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Pour toute autre demande d'information concernant les dossiers d'accident, merci de bien vouloir compléter le formulaire de contact suivant.
Seules les demandes complètes feront l'objet d'une réponse par courrier éléctronique sous 48h.

 

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Type de l'accident * De quel type d'accident avez-vous été victime ?	Accident de la routeAccident de transportAccident du travailAccident domestiqueAccident de sportAgressionAutres
Auteur accident *	VictimeTiers identifiéTiers non identifiéAutres
Situation au moment de l'accident *	Travailleur salariéTravailleur indépendantSans professionEtudiantRetraitéEnfantAutres
Date accident *
Hospitalisation * Avez-vous été hospitalisé après l'accident ?	Oui  Non Sélectionner votre cas
Arrêt de travail * Depuis combien de temps avez-vous arrêté de travailler ?	En coursDe 7 jours à 1 moisDe 1 à 3 moisDe 3 à 6 moisDe 6 mois à 1 anPlus d'1 anAutres
Intervention chirurgicale * Avez-vous subi une intervention chirurgicale ?	Oui  Non Sélectionner votre cas
Déclaré(e) inapte par la Sécurité Sociale *	Oui  Non Sélectionner votre cas
Description des blessures  Indiquez les blessures que vous avez subies lors de l'accident
Rééducation  Avez-vous fait des séances de rééducation ?	Oui  Non Sélectionner votre cas
Séjour en centre de rééducation	Oui  Non Sélectionner votre cas
Besoin d'une aide technique	Oui  Non Sélectionner votre cas
Besoin d'une aide humaine	Oui  Non Sélectionner votre cas
Description accident
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Examiné(e) par un médecin expert de l'assurance	Oui  Non Sélectionner votre cas
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